面對高齡及長照海嘯的新契機
──機能強化增進功能的「健康促進」服務

涂肯榮（國立陽明大學運動健康研究中心資深研究員）

全世界大多開發中及已開發國家都開始出現人口結構老化的改變，在這人類歷史上從未發生的高齡化現象，各國都開始發展出因應面對老化的策略，尤其是因健康問題造成長期照護的社會負擔，許多國家都呼籲若無法妥善處理長照議題，將會造成國家社會跟財政的重大負面影響，也將會是左右國家發展的重要因素之一，而臺灣也正在這些國家的行列中，並用飛快的速度前往超高齡國家的行列之中。
根據聯合國世界衛生組織定義，65歲以上老年人口占總人口比例達到7%時，稱為「高齡化社會」；達到14%，是「高齡社會」；若達20%，則稱為「超高齡社會」。臺灣高齡社會的發展趨勢中，2016、2017、2025這三個年份是關鍵：2016年起台灣超過65歲的老年人口將超過14歲以下的幼年人口，老化指數超過100％，2017年臺灣將會進入14%老年人口的高齡社會，再經過7年2025年，臺灣的老年人口將會高達20%，進入超高齡社會。每5個人將會有1個老人，公車及捷運上將不太有博愛座位之分，因大眾交通工具的乘客會有一大部分，從學生或孩童都變成了老年人，而免費搭公車、捷運這類的老年人福利，也將必需調整或取消來避免嚴重超支，但福利政策可能不是我們最應該擔心的。
2016年老化指數超過100%後，推估未來具扶養能力的勞動人口（15-64歲）每年將減少18萬人，造成勞動短缺。扶養老年人的比例從現在約每6.2個成年人扶養1個老人，到將來2025年約每3.5個成年人扶養1個老人，因為臺灣的醫療環境良好，若高齡者平均餘命增加同時，失能餘命也增加，在勞動人口短缺的情況下，快速出現的大量老年人口所產生的大量需被照顧的人口，才是真正可怕的未來。這會使依賴人力的長照服務體系，在人力上遠遠無法應付需求的情況，受到更嚴峻的考驗，同時更會使國家、社會及家庭的各種層次，產生莫大巨變。臺灣在這樣的預測下，需要提出更積極應對長照議題的策略，甚至長遠來看能翻轉社會面臨長照的壓力，及減緩失能失智長輩增加的可能。
要翻轉長照，可能要先了解長照。104年頒布的長照服務法中定義：指身心失能持續已達或預期達六個月以上者，依其個人或其照顧者之需要，所提供之生活支持、協助、社會參與、照顧及相關之醫護服務。定義中並沒有提到失能狀況是不可逆的，只有提到失能時間可能會超過六個月以上，可以想像的是很多失能可能是暫時或急性的。此外法令中服務項目的說明裡，就字面上可能只提到生活照顧、社會支持及醫療支援的部分，這表示可能在這樣的服務下，身體還是有比較多的情況是維持失能的狀態，可能甚至更糟。若是只有單純的照顧生活起居與陪伴，但失能者持續老化的身體，最後可能會從只有白天送去日間照護中心，到後來惡化後請假在家照顧，之後可能找外勞或居服員來家裡照顧，或有能力辭職全職照顧，也有可能在無奈與痛苦下送去機構，最後成為我們父母他們生命中，最後一個容身之處。
上述這樣的猜測是否過於悲觀，不能確定，但目前的現況好像有一種氛圍，一旦進入長照體系，大家比較覺得這就是老化沒辦法的事，年紀大了一不小心生病、跌倒或意外發生，很自然就很難站起來了，不管是長輩本身或家屬，好像也很容易就接受這就是老化，這樣的生命可能就此沒有太多的機會或希望。但從人體醫學跟一些證據的角度來看這件事情，或許透過符合長輩生理狀況及有效強度的「機能強化訓練」，有非常大的機會可以完全恢復或恢復到接近能獨立生活的身體功能。例如芬蘭的Riistavuori老人中心，他們有舉辦名叫「Fix em up」的機能強化訓練課程，利用運動器材進行肌力訓練，增進生活功能，許多需要照顧的失能長輩都有明顯的改善。其中一位Maria女士在2003年86歲時中風，隔年她開始參加、持續訓練6個月後，從需要衛生盥洗照顧、使用輪椅代步及需要兩位護士協助生活起居，到可以自己在院內獨立自主移動使用助行器生活，也只有少部分生活需要護士協助，院方的估計跟6個月前比，每年可減少25,200歐元的照顧費用，並且持續參加幾年後，Maria女士已可完全獨立生活。
這樣的轉變不是只有北歐的芬蘭存在，在臺灣芮宜健康事業透過團隊中醫學、復健、運動、護理及居家照顧的專業團隊，並與居家照服員合作，也在臺灣成功幫助走路不便需要照顧起居的老爺爺，透過有效的居家運動處方及訓練，成功回復到可出門逛街，甚至最後可在家中隨音樂跳舞的體能狀況。看到老爺爺開心幸福的表情，全團隊的夥伴更相信大家有力量做到北歐的成就，有機會為這塊土地在醫療體系外，為社區及居家的長輩盡一份心力。關鍵的因素不只是訓練課程的設計規劃要能有效，還有所有工作人員的搭配及努力，更重要是長輩自己想要恢復的心及家人的支持。這樣的故事及案例也不只一個，我們相信失能者恢復或進步的可能性一直都在，雖然不是每一個人都一定可以完全恢復，但若能有更好一點的功能，例如自己能有更多的力氣撐起自己的身體，或一些簡單的生活功能較能夠獨立自主，照顧者也會相對輕鬆許多。
那是否有一個辦法，在失能還沒發生前，就先避免它，而這樣的想法早在1990年代就有學者提出成功老化的概念，儘管後來有很多學者提出許多補充及看法，但基本核心仍然是不變的，也成為近年來世界衛生組織WHO提倡的因應策略之一。成功老化的核心是積極鼓勵及協助長者達到下面三個目的：避免疾病（avoiding disease）、積極參與生活（engagement with life)及維持高度認知及身體功能（maintaining high cognitive and physical function）。其中最重要的是維持高度認知及身體功能，而最有機會長期達到這個目標的關鍵手段，我們認為是「健康促進」，不是「健康管理」亦不是「預防醫學」。要先澄清這樣的論點並不表示「健康管理」及「預防醫學」是無效的，這兩者對於任何年齡層的健康都是必要的，但想提倡的是若能增加並更注重「健康促進」概念，才可能讓上述成功老化的目的更容易達到。
較狹義的說「健康管理」較著重在定期健康檢查、定期評估及觀察指標，當發現指數異常時才開始注意健康進行處理，可能有點為時已晚；「預防醫學」的概念比較像是避免或防止對健康有不良後果或可能引發疾病的行為，但老化仍然使各種功能及健康持續下降，罹患疾病的風險反而是因健康變差而增加，並非外界環境，長期下來若不積極從事能增進健康提升功能的有效「健康促進」行為，將無法抵擋長期持續下降的身體狀況，並且抵抗疾病或意外的能力就非常的低。所以從消極避免的想法轉換到積極增進的概念，強化及提升的「健康促進」意識，才有機會在不進則退的老化過程中防患於未然，甚至有機會在即將面臨失能的狀態力挽狂瀾。例如衰弱症是一種多重生理功能衰退的症狀，當外界壓力如跌倒或生病來臨時，很容易導致依賴、失能、住院甚至死亡，這樣失能高風險的長輩，需要有更積極的健康促進。在中山區老年住宅的經驗，我們成功幫助20多位衰弱前期長輩在6個月裡的訓練中，肌力、肌耐力、心肺有氧、柔軟度協調性都有顯著的提升，也讓原本走路都有些不穩的長輩能在訓練末期，能站著完成60分鐘中強度的運動課程，這樣明顯的進步不僅讓單位工作人員驚訝，長輩們更不敢相信，原來「老」不是一件不可逆的事情，對我們來說專注在有效及有趣的規劃設計，讓健康促進的理念完全發揮在訓練課程中，將有機會讓長輩們在看到身體明顯的改變後，相信自己仍有機會更健康、更自主、更有尊嚴。
104年通過的長照服務法全文中，並未提及前述「健康促進」概念及相關說明，僅有服務項目中提及「預防引發其他失能或加重失能之服務」，於長照保險法對於服務內容中有特別提到可給付「自我照顧能力或復健訓練服務」，所以在法源上已經有這樣的概念趨勢及空間。若可將「健康促進」及「功能增進」的概念更為強化，反轉保險思維中僅給付已成為失能者的照顧服務，鼓勵50歲以上民眾消費能保持及增進健康的服務，並提供保費減免及各種獎勵誘因，藉此提早開始長遠防患未然，並可促進相關產業發展。此外，亦需要部分補助上述之高風險族群，積極消費參加能增進健康並遠離長照與失能的服務，及時避免長照人口的增加。以上述的創新思維，可能不僅讓長照保險給付機率降低，財政壓力減輕，並可能減少自然情況下新增的失能人口，避免千千萬萬個家庭悲劇上演，又可讓民眾獲得補助去增進健康，維持生活品質及尊嚴，並也可能做到成功老化中維持高度認知及身體功能，將失智失能最小化，延長健康餘命。
這樣有機會創造多贏的不同思維，相信值得社會各界、各年齡層一同思考，創造最大的可能性。當我們都還沒老到要面對這樣的問題時，我們的上一代正在面對，同時他們若在這遠離長照的戰爭中失敗，馬上要投入照顧戰場的就是身為兒女的我們，無論如何都可能是我們任何人瞬間會面臨的問題。將失能失智最小化，健康餘命極大化，才能穩定社會各年齡層的力量，讓失能對社會的衝擊降到最小，也照顧過去為我們創造榮景的英雄們，給他們最好的「健康促進」服務及照顧，甚至能將這些服務輸出全球，讓青壯年人們能更專注發揮潛能、善用臺灣優勢，創造國人下一片的榮景與未來。