我的生命我做主

──「自主意願」：流動且幽微的心靈答案（二）

                   釋昭慧

 

一、由「病方」到「病人」：自主意願優先性

　　由「自主與責任對應」、「人類四大自由」到「病人自主權利」，這可說是「自主」概念在的延伸。然而「病人自主權利」何以到晚近以來，才受到全球性的關注？

　　原來，在醫療體系的傳統上，一向以「醫師」為中心，這種醫學倫理思維，使得病患的自由意志長期受到漠視。然而倘若一項醫療行為，無法在當事人心識清明的狀態下，就著已診斷出的完整病況，由利害切身的當事人自行作出決定，卻是出於專家建言與/或家屬議定——即便他們所做出的是自認為「最符合患者利益」的善意決定，患者一旦為此被迫承受鉅大的身心苦難，這已明顯不符「自主」與「責任」的對應關係（專家與家屬並無受到究責的法律依據），更不符合生命倫理中的「尊重自主原則」、「不傷害原則」與「正義原則」。

　　在《病主法》成立之前，醫療行為的實施，即使於形式上，業已經過醫師的告知與病人的同意，乃至有病人親自簽署同意書，但由於患者不具備醫療專業，其自主決定並不容易受到尊重。也就是說，醫師基於專業自信，而採取一種「家長模式」對待病患，很難將病患視作自主而有抉擇能力的成年人。家屬在慌亂無助中，經常也只能信靠醫師的專業建言，而作出有違病人自主意願的決定，甚至讓病人受盡過度醫療的痛苦折磨，尊嚴盡失，含恨而終。這種形勢，迫使人們重行檢視醫病關係。

　　其次，「尊重自主原則」即便在傾向「個人主義」的西方醫療體系，尚且難以嚴加把持，在華人傳統社會則倍加扞格。原來，「家族本位」的思維模式，使得家屬決定權往往過度擴張。這反映在《醫療法》與《醫師法》中，「病方」的定義（病人、病人配偶、親屬或關係人等）。如孫效智所述：

依據《醫療法》第63條第1項、第64條第1項、第81條與《醫師法》第12條之1，固然課予醫療機構或醫師告知義務，但告知對象是籠統的「病方」，而非「病人」，換言之，包含病人在內的病人配偶、親屬或關係人等，均為告知之對象，亦均有無分軒輊的知情權利。至於實施手術、麻醉或特定侵入性治療或檢查前，病人亦無優先之選擇與決定權，醫療方只需從「病方」中任何一人取得同意即可進行醫療措施。其結果導致，無論知情、選擇或決定權，均非病人特屬之權利；與病人之關係人相較，病人亦無優先性。[1]

　　相對而言，《病主法》第4條，明確地將「知情、選擇與決定權」劃歸「病人」而非「病方」之權利。也就是說，病人的自主意願最具優先性，醫療人員或其他「病方」的想法，均不得凌越之。這在「家族本位」的華人社會，可說是一大突破。

二、在「畏死」與「懼痛」間的兩難抉擇

　　在各種醫療行為中，最受大眾詬病的，就是醫療人員在其他「病方」的要求下，針對重症末期病患，進行過度醫療與無效醫療，而導致「病人」受苦無盡。

　　重症末期病患，是指已經進入不可逆轉之「死亡過程」（dying process）的病人。過度醫療與無效醫療，則包括「侵入性」與「支持性」治療。極具「侵入性」的治療方式，如氣管切開術、血液透析、葉克膜、壓胸與電擊等，這類治療，往往帶來病人極大的痛苦。侵入性較低的「支持性」治療方式，如人工營養、流體餵養（插入鼻胃管、靜脈輸液、輸血）及抗生素治療等。一旦終止、撤除「支持性」維持生命治療，或不施行「侵入性」維持生命治療，病人往往無法繼續生存。然而即便使用了它們，大部分末期病人也沒有恢復生命的可能性。於是這些維生治療措施，往往只能維繫脆弱的生命跡象，甚至只是延長其死亡過程而已。[2]

　　此中，「侵入性」固然會帶來劇烈痛苦，即便是「插入鼻胃管」，被歸納為「支持性」治療，但其侵入所導致的傷害，還是不可小覷。例如：無論是在插入當下，或是在拔除以後，病人都會感受到強烈的痛苦。強行插入導管，往往導致病人咽腔與咽喉部的潰瘍、感染。插入之後到拔出之前，病人得持續忍受異物鯁喉的不舒適感。為了避免病人主動拔除鼻胃管，醫護人員往往不得不將病人的手捆綁於床沿，這就更為加劇病人的痛苦與抗拒。[3]

　　雖然「趨生畏死」與「趨樂避苦」，都是生命強烈的本能，然而就佛法「生死流轉」的視界，一期生命的結束，意味著下一期生命的開始，倘若肉體業已無法撐持，那麼，與其讓它受到人工協助，維持脆弱的生命跡象，甚至強忍劇痛，倒還不如讓這一期生命自然結束，展開下一期生命的嶄新旅程。

　　此外，由於神經系統具有迅速、敏銳地傳導痛覺的功能，這使得「劇烈疼痛」成為生命最難忍受之苦。諺云：「痛不欲生」，求生雖是動物本能，但是一旦痛到宛如酷刑伺候，並且看不到劇痛的意義，盼不到劇痛的終止，這時，人們往往強烈求死，以期終止這類無有意義、無有盡頭的劇痛。也就是說，在「畏死」與「懼痛」的兩種本能中，後者的力道往往更為猛烈。「醫助自殺」或「安樂死」合法化之所以被屢屢提出，原因在此。

　　由上所述，可知《病主法》對重症末期病患的重要性。它雖未允「醫助自殺」與「安樂死」，至少解除了非自主意願之過度醫療，導致病人「痛不欲生」的困局。